大额疾病医疗保险
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【商户信息】
【货源详情】
1、基本内容
以下是大宗疾病医疗保险条款内容：
（l）保险对象：
本市城乡居民、三资企业、民营高新技术企业职工和个体商户，年龄16周岁至60周岁，经指定医院体检，证明身体健康，详细填写《健康告知书》后，可投保。
保险方式可以分为个人保险和集体保险。 集体参保人数在10人以上的，参保年龄可以放宽到65岁。
（2）保险责任：
该保险为高额保障保险，保险人只对免赔额以上的部分承担给付保险金的责任。 个人保险绝对免赔额1000元集体保险绝对免赔额500元。
本保险对首次投保的被保险人，实行健康观察期90天的限制。 保险人在承保后第91天承担保险责任。 保险期满前续保者，不再实施健康观察期。
保险责任的具体范围如下
保险期间内，被保险人因疾病在指定医院就诊，支付超过绝对免赔额的下列费用的，由保险人按照合同规定支付保险金：
a、药费：公费医疗部门规定的报销药品；
b、治疗费：输血费、氧疗费、处置费、手术费；
c、床位费：每日最高支付10元，每次住院最多支付40天；
d、检查费：每次门诊以300元为限，超过500元的单项检查必须提前告知保险人，否则不承担。
（3）除外责任：
被保险人因下列事项支付的费用，保险人不承担责任
健康观察期间被保险人患病
体检、疗养、康复及分娩；
移植器官采购，人工器官设置，轮椅、起搏器、助听器及配型采购；
美容、整形术及角膜屈光成形术；
非指定医院(包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、本市地区以外医院)；
战争或军事行动、意外事故或第三方责任事故
投保前患的各种疾病，先天性、遗传性疾病
公费医疗管理部门规定的自费项目
使用各种蛋白制剂、含a-2b成分的药品、转移因子。
（4）保险期限：
该保险期限为一年，自保险日次日零时起至保险期满日24小时止。
（5）保险金额和保险费：
人均保险金额最低20，000元，最高100，000元。 集体保险应当统一选择一个保险金额。
保险费根据被保险人的年龄分别计算，参保时一次性支付。 16—40岁(含) 1万元保险费每年200元； 41—65岁(含) 1万元保费为每年250元。
（6）给付比例和给付手续：
本保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内逐步渐进计算支付。 具体费用为500元(集体保险免赔额)、1,000元)个人保险免赔额)、5000元，给付比例和自负比例分别为60%和40%； 5、O00元—2O，000元，75%和25%； 20，000元—100，000元，85%和15%。
被保险人申请给付保险金，应当向保险人提交下列证明。
a、保险单、身份证。
b、医疗费、住院费原始单据。 药费应当附有处方、疾病诊断证明。
保险人认为必要的文件。
索赔期)被保险人为治疗疾病所支付的医疗、医药费用应当在保险期满后30日内提出给付申请，并向保险公司提交保险人要求的必备证明。 否则，将被视为自动放弃索赔权益。
（7）其他规定：
该保险不中途解约；
保险期间内被保险人累计疾病支出的医疗费在五千元以上的，应当在十五日内告知保险人。
参保人员参保，应当向保险人承诺中央、市属区(县)级就医医院各一家。 需要转院的，应当事先征得保险人同意。
被保险人在保险有效期内患重症疾病，保险期满未痊愈，次年可以续保一年，最高保险金额40，000元。 逾期继续担保者，按新担保办理。
发现隐匿病情、采用欺骗手段骗取医疗保险金的，除退还已给付的保险金外，还应当承担由此造成的一切经济损失。 情节严重的，依法追究其法律责任。
大额疾病医疗保险常见问题
1、为什么要建立城镇职工大额医疗补助保险？
a )解决城镇职工基本医疗保险统筹基金支付不低于最高限额的医疗费用，以维持职工现有医疗水平。
2、大额医疗补助保险的形式和缴费额是多少？
答：大额医疗补助保险标准为8元/人.月。
3、大额医疗补助保险赔偿额是多少？
a )职工基本医疗保险一次性支付限额以上、高额医疗补助保险最高支付限额(2004年为20万元)以下的医疗费，由市医疗保险经办机构支付90%，个人支付10%。
2、保险条款
第一条保险合同的构成
国寿大宗疾病医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及其附加条款、注释、附件、保险单、与本合同有关的保险文件、声明和其他书面协议组成。
第二条保险范围
当地城乡居民、三资企业、民营高新技术企业职工或个体雇主，年龄16周岁至60周岁，经本单位指定医院体检，证明身体健康，详填《健康告知书》后，可作为被保险人参加本保险。
第三条保险责任
在本合同有效期内，本公司按照以下约定支付医疗保险金。
1、被保险人自本合同生效之日起90天后，在保单签发地扣除因疾病在本单位指定医院诊所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的药品费、输血费、给氧费、处置费、手术费后，本单位支付人民币l、 在000元免赔额(5人以上参加一次性保险，扣除人民币500元免赔额)保险金额范围内，住院床位费每日支付人民币lO元，最大工资以40天为限，检查费以人民币300元为限，超过人民币500元的单项检查费，事先经本公司同意及时续保者不受本款90天规定的限制。
2、每个被保险人，每个保险年度只扣除一次免赔额。
3、本公司承担支付保险金的责任以保险金额为限，一次或累计向被保险人支付的保险金达到该保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。
第四条责任免除
有下列情形之一，被保险人支出医疗费的，本单位负责支付医疗保险金：
1、被保险人因整形手术或其他内、外科手术导致医疗事故；
2、被保险人末遵医嘱，私自服用、涂抹、注射药物；
3、被保险人首次参加本保险或不参加即时续保的，自本合同生效之日起90天内患疾病；
4、被保险人体检、疗养、康复、流产、分娩；
5、美容、整形术及角膜屈光成形术；
6、投保前自己患有的各种疾病，先天性、遗传性疾病；
7、使用各种蛋白制剂，含。 a-2b成分药品、转移因子、白化能；
8、被保险人在本单位指定以外的医院诊疗；
9、保单签发地以外的医院诊疗；
十、战争、军事行动、暴动或武装叛乱；
十一、核爆炸、核辐射或核污染；
12、当地社会医疗保险主管部门规定不能报销的费用。
第五条保险期间
本合同保险期限为一年，自本公司承保、收取保险费、出具保险单的下一口零点起至期满口二十四点止。 中途不退款，到期续保须另行办理手续。
第六条保险金额和保险费
1、保险金额由本联司双方约定，最低20，000元人民币； 最高100，000元。 保险费由投保人在签订本合同时一次性支付。
2、续保时，本公司有权调整保险费率。
第七条实话实说
订立本合同的，本公司可以向投保人明确说明本合同条款内容，特别是免除责任条款，并书面询问投保人、被保险人的有关情况，应当告知投保人真实。
投保人故意履行如实告知义务，本公司有权解除本合同，并对解除本合同前发生的保险事故不负责支付医疗保险金，不退还保险费。
投保人因过失最终履行诚信告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 对保险事故的发生有重大影响的，本合同解除前发生的保险事故，本公司不负责支付医疗保险金，但退还未到期的保险费。
第八条受益人的指定和变更
医疗保险金的受益人为被保险人本人，本公司不接受其他指定和变更。
第9条保险事故的通知
投保人或者被保险人应当自保险事故发生之日起10日内通知本公司。 否则，投保人或者被保险人应当承担因通知迟延导致本单位增加的调查、检查等费用。 不可抗力引起的延迟除外。
第10条保险金的申请
一、被保险人支出医疗费的，由被保险人作为申请人填写医疗保险金给付申请书，凭下列证明和资料向本单位申请给付医疗保险金。
1、保险单；
2、被保险人的户籍证明或身份证
3、保险费支付证明
4、卫生部门所属区县级以上(含区县级)医院开具的医疗费用收据、诊断证明、病历及原始单据；
5、申请人可以提供的有关保险事故性质、原因、伤害程度等确认的证明和资料。
二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和材料后，确定属于保险责任的，在与中申请人签订医疗保险金给付额协议后10日内履行医疗保险金给付义务； 不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
三、本公司自收到申请人的给付保险金申请书及上述证明和材料之日起60日内，属于保险责任的给付医疗保险金金额不能确定的，根据现有证明和材料，以可以确定的最低金额先行支付； 本公司最终确定支付医疗保险金的金额后，将支付相应的差额。
四、被保险人向本企业申请给付医疗保险金的权利，在知道或者应当知道保险事故发生的情况下，在2年内不行使的情况下消灭。
第11条纠纷处理
合同纠纷的解决方式，当事人约定在合同中从以下两种方式中选择一种：
1、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁。
2、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向对保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第12条释义
不可抗力：指无法预见、无法避免、无法克服的客观情况。
续保)指保险期满后30口内经投保人与本公司协商，就本合同条款达成一致，续订本合同的行为。
及时续保是指在保险期满前，经投保人与本企业协商，就本合同条款达成一致并续签本合同的行为。
未到期的保险费(1年期)是指保险费) ) 1经过月数十一)，未满一个月的天数按经过一个月计算。
3、保险责任
在本附加合同有效期内，本公司承担以下保险责任。
一、被保险人遭受意外伤害，经本单位指定或认可的医院诊断并住院治疗的，本单位按生活津贴发放天数乘以日活津贴标准发放生活津贴。
二、被保险人自本附加合同生效之日起90天后因疾病(续保不受90天疾病观察期限制)，经本单位指定或认可的医院诊断必需且住院治疗的，本单位按生活津贴支付天数乘以日活津贴标准计算生活津贴。
三、各保险年度内本单位累计发放的生活津贴，以本附加合同保险金额为限。 被保险人住院治疗跨越两个保险年度的，本公司支付的生活津贴以被保险人开始住院之日起当年本附加合同的保险金额为限。
